◆ 宅配セット（必須）
Sセット　2,300円（税込）Mセット　2,800円（税込）

◆ お届けコース（必須）
月一回 （水）月一回 （土）毎　週（水）隔　週（水）隔　週（土）お試しセット（水）お試しセット（土）

◆ お届けコース（必須）
指定なし午前中（12時まで）14時から16時16時から18時18時から20時19時から21時

◆ 氏　名（必須）

◆ フリガナ（必須）

◆ 性　別
男女

◆ 生年月日

◆ 電話番号（必須）

◆ メールアドレス

◆ 郵便番号（必須）

◆ 住　所（必須）

◆ 空土ファームをどこで知りましたか？

◆ 備考欄（ご質問等はこちらにご記入ください。）